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閣下在SCOFF進食失調篩選問卷之總分數是* / 5
   
閣下在Eating Disorder Examination
進食失調檢測問卷之各部份分數
限制進食之分數是: * / 30
進食關注之分數是: * / 30
身型關注之分數是: * / 48
體重關注之分數是: * / 30

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  (居所電話)
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教育程度*:
職業*: 學生
文職/秘書
財務
專業
銷售
市場
研究
失業
其他.請詳述
 
健康史 *
現在閣下有否患上疾病或正接受一些治療能影響進食習慣或體重?

若有,閣下患上甚麼疾病或正接受甚麼治療?閣下患上疾病或接受治療有多久?請詳述:
沒有
除會見普通科或精神科醫生外,閣下有否接受任何有關進食失調的專科治療?

若有,閣下接受甚麼專科治療及有多久?請詳述:
沒有
閣下有否使用藥物治療進食失調?

若有,閣下使用甚麼藥物治療進食失調及有多久?請詳述:
沒有
閣下有否患上嚴重的精神病?

若有,閣下患上甚麼嚴重的精神病及患病有多久?請詳述:
沒有
閣下現在有否處於因進食失調導致的併發症所引起的危急醫學情況?

若有,請閣下在下部詳述你的情況:
沒有
自助計劃*
閣下怎樣得知此自助計劃?

閣下是否被普通科或精神科醫生證明適合參與此自助計劃?


若是,那普通科或精神科醫生是誰?